1.お申込者（個人事業主の方は、記入できる項目のみご入力ください）

法人名：

商号：

郵便番号：

所在地：

代表電話番号：

FAX番号：

資本金：万円

設立年月日（西暦）：年月日

加盟団体等：

ご担当者名：

ご担当者所属部署：

所属部署電話番号：

ご担当者E-mail：
＊こちらのアドレスにご連絡をいたします。

実在の店舗有無：有　無
※無店舗販売（通販等）を行っている場合も「有」に印を付けてください。

店舗名：

店舗電話番号：

取扱商品：
衣料、 食品類、 雑貨、 映像・音楽・書籍、 家電、 コンピューター関連（ソフト含）、 その他

御社ホームページの有無：有　無

ホームページアドレス：

2.バーチャルショップの内容等（開設予定を含）

サーバーOS：
Solaris2.x、 WindowsNT3.51、 その他

CGIの組み込み：可　不可

サーバーの環境：自社保有サーバー　レンタルサーバー

サーバー設置場所：
※レンタルサーバーの場合は団体名

ショップアドレス：

ショップ名：

ショップ開設日（西暦）：年月

既存モール加盟の有無：有　無

ご加盟モールの名称：

取扱商品：
衣料、 食品類、 雑貨、 映像・音楽・書籍、 家電、 コンピューター関連（ソフト含）、 その他

販売方法： 有形商品の販売、 ゲーム・コンピューターソフト等のオンライン販売

ショップ責任者名：

業務処理に使用のパソコンOS：
Windows95、 WindowsNT、 その他