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アコシス入会申込

会員規約・会員申込要領をご覧ください（新しいブラウザが開きます）

申込日：1998年3月07日

お名前 　例）阿古　静子
（※全角で入力し、姓と名の間にスペースを入れてください）
お名前(カナ) 　例）アコ　シズコ
（※全角カナ文字で入力し、姓と名の間にスペースを入れてください）
ご住所
例）東京都千代田区富士見２−１１−１１（※全角で入力してください）
郵便番号 -　例）102-0071（※半角数字で入力してください）
電話番号 　例）03-3221-9450
（※市外局番から半角数字とハイフォン"-"で入力してください）
ご使用E-mail
アドレス		 　例）sizuko@acom.co.jp
（※半角英数字で入力してください）
生年月日 昭和年月日　（※半角数字で入力してください）
性別 ご家族
リボルビングお支払いコース
アコシスからのご案内メール（新規ご利用店舗案内など）
ご本人又は配偶者がお勤めの方はこちらにご記入ください（自営・パート・アルバイトの方を含みます）
（注）学生の方は、こちらに入力されますとエラーになります。
　 右から該当する項目をお選びください
勤務形態 年間総収入
勤務先
（自営の方は職種）		 会社名：
部署名：
（※全角で入力してください）
勤務先電話番号
（自宅自営の方は
自宅電話番号）		 例）03-3221-9450
（※市外局番から半角数字とハイフォン"-"で入力してください）
従業員数
勤続年数 年　（※半角数字で入力してください）
　
学生の方はこちらにご記入ください
（注）お勤めの方は、こちらに入力されますとエラーになります。
　 学校名
（※全角で入力してください）


　

※お客さまの入力されたデータは暗号により保護されて送信されます。
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[入会申込のご入力に関するお問い合わせ先]
　アコシスサービスセンター
　　E-mail acosis@sis.acom.co.jp
　　TEL 0120-390585　平日午前9時〜午後5時

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